V. Chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện cho người nghiện chất dạng thuốc phiện được trở về cộng đồng từ cơ sở quản lý
Mã TT: 1.00.4600.000.00.00.H18
1. Trình tự thực hiện
Bước 1: Bác sỹ phụ trách, Viên chức hành chính của cơ sở điều trị Methadone: Lập bản tóm tắt bệnh án theo mẫu để cấp cho người bệnh khi người bệnh chuyển đi, chuyển Lãnh đạo Trung tâm phê duyệt.
Bước 2: Lãnh đạo cơ sở điều trị Methadone: Xem xét, ký duyệt hồ sơ.
Bước 3. Viên chức hành chính cơ sở điều trị Methadone: Phát hành văn bản, viên chức hành chính cơ sở điều trị Methadone lưu sổ công văn chuyển đi.
Bước 4. Viên chức hành chính của cơ sở điều trị Methadone: Trả Văn bản chuyển tiếp điều trị chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện được trở về cộng đồng từ cơ sở quản lý.
2. Đối tượng thực hiện: Cá nhân
3. Cách thức thực hiện: Trực tiếp, trực tuyến.
4. Thành phần, số lượng hồ sơ:
Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
5. Thời hạn giải quyết: 180 phút làm việc
6. Phí, Lệ phí: Không có
7. Yêu cầu, điều kiện: Không.
8. Căn cứ pháp lý: Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006; Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ.
Mẫu số 04
|
………1……… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /PC |
……2……, ngày … tháng … năm 20...… |
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN
Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính gửi: ………………………3………………………
Tên cơ sở giới thiệu: …………………………………1.........................................................
Địa chỉ: …………………………………………………4.........................................................
Điện thoại:……………………………… Email (nếu có): .....................................................
Giới thiệu cho:
1. Họ và tên:………………………………………..5..............................................................
2. Ngày sinh: ………………………………………6..............................................................
3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe.................. , cấp ngày: ……/……/………
tại:......................................................................................................................................
4. Địa chỉ: …………………………………………..7.............................................................
5. Thông tin về tình hình điều trị của người bệnh:
- Ngày bắt đầu điều trị: ……/……/…………………. Ngày kết thúc:……/……/..................
- Liều điều trị hiện tại: …………mg/ngày.
6. ……………………………………………………8.............................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ |
_________________________
1 Tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị
2 Địa danh
3 Tên cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến
4 Ghi rõ địa chỉ của cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị
5 Ghi rõ họ và tên của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
6 Ghi rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
7 Ghi rõ địa chỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của của người bệnh trong hồ sơ đăng ký điều trị, trong hồ sơ quản lý
8 Tóm tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục điều trị cho người bệnh (nếu có)
