Chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện ngoài cộng đồng

III. Chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện ngoài cộng đồng

Mã TT: 1.00.4612.000.00.00.H18

1. Trình tự thực hiện

Bước 1: Viên chức hành chính của cơ sở điều trị Methadone: Tiếp nhận hồ sơ, hướng dẫn bệnh nhân viết đơn chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo quy định.

Bước 2: Bác sĩ phụ trách điều trị, viên chức hành chính của cơ sở điều trị Methadone: Nghiên cứu nội dung đơn, tham mưu xử lý, lập bảng tóm tắt bệnh án, chuyển Lãnh đạo Trung tâm phê duyệt.

Bước 3: Lãnh đạo cơ sở điều trị Methadone: Xem xét, ký duyệt hồ sơ

Bước 4: Viên chức hành chính cơ sở điều trị Methadone: Phát hành văn bản viên chức hành chính cơ sở điều trị Methadone lưu sổ công văn chuyển đi.

Bước 5: Viên chức hành chính của cơ sở điều trị Methadone Methadone: Trả Văn bản chuyển tiếp điều trị chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện ngoài cộng đồng.

2. Đối tượng thực hiện: Cá nhân

3. Cách thức thực hiện: Trực tiếp, trực tuyến.

4. Thành phần, số lượng hồ sơ: Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

5. Thời hạn giải quyết: 200 phút làm việc

6. Phí, Lệ phí: Không có.

7. Yêu cầu, điều kiện: Không

8. Căn cứ pháp lý: Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006; Nghị định số 90/2016/ND-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ

 

 

 

 

 

 

Mẫu số 03

Ảnh 4cm x 6cm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kính gửi: …………………………¹………………………..

1. Họ và tên: ....................................................................................................................

2. Ngày sinh: ....................................................................................................................

3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe............... , cấp ngày: ………/………/……

tại: ......................................................................................................................................

4. Tên cơ sở điều trị chuyển đến: ………………………………².........................................

5. Thời gian chuyển: ……………………………………………..³.........................................

6. Địa chỉ của cơ sở điều trị chuyển đến: ……………………..⁴.........................................

.........................................................................................................................................

Tôi làm đơn này đề nghị cơ sở điều trị giới thiệu và làm các thủ tục cần thiết để giúp tôi được tiếp tục điều trị tại cơ sở điều trị có tên và địa chỉ trên đây.

Trân trọng cảm ơn./.

 

……5……, ngày.... tháng…. năm 20..... Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên)

__________________________

¹Tên của cơ sở điều trị nơi người bệnh đang điều trị

²Tên của cơ sở điều trị nơi người bệnh muốn chuyển đến

³Ghi rõ thời gian chuyển tiếp điều trị tại cơ sở điều trị nơi đến

⁴Ghi rõ địa chỉ của cơ sở điều trị người bệnh muốn chuyển đến

⁵Địa danh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mẫu số 04

………1……… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:       /PC	……2……, ngày … tháng … năm 20...…

 

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN

Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kính gửi: ………………………³………………………

Tên cơ sở giới thiệu: …………………………………¹...........................................................

Địa chỉ: …………………………………………………⁴...........................................................

Điện thoại:……………………………… Email (nếu có): .......................................................

Giới thiệu cho:

1. Họ và tên:………………………………………..⁵................................................................

2. Ngày sinh: ………………………………………⁶................................................................

3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe...................... , cấp ngày: ……/……/………

tại:.....................................................................................................................................

4. Địa chỉ: …………………………………………..⁷................................................................

5. Thông tin về tình hình điều trị của người bệnh:

- Ngày bắt đầu điều trị: ……/……/…………………. Ngày kết thúc:……/……/.....................

- Liều điều trị hiện tại: …………mg/ngày.

6. ……………………………………………………⁸...............................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

_________________________

¹ Tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị

² Địa danh

³ Tên cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến

⁴ Ghi rõ địa chỉ của cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị

⁵ Ghi rõ họ và tên của người bệnh được chuyển tiếp điều trị

⁶ Ghi rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị

⁷ Ghi rõ địa chỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của của người bệnh trong hồ sơ đăng ký điều trị, trong hồ sơ quản lý

⁸ Tóm tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục điều trị cho người bệnh (nếu có)