VI. Đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện đang cư trú tại cộng đồng.

Mã TT: 1.00.3481. .000.00.00.H18

1. Trình tự thực hiện

Bước 1. Viên chức hành chính của cơ sở điều trị Methadone: Tiếp nhận hồ sơ, hướng dẫn bệnh nhân viết đơn đăng kí tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo quy định.

Bước 2. Bác sĩ điều trị, nhân viên tư vấn của cơ sở điều trị Methadone: Tổ chức khám đánh giá cho người đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện.

Bước 3. Lãnh đạo cơ sở điều trị Methadone: Xem xét, ký duyệt hồ sơ

Bước 4. Viên chức hành chính của cơ sở điều trị Methadone: Phát hành văn bản, viên chức hành chính lưu sổ.

Bước 5. Viên chức hành chính của cơ sở điều trị Methadone: Cấp Giấy tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện.

2. Đối tượng thực hiện: Cá nhân

3. Cách thức thực hiện: Trực tiếp, Trực tuyến.

4. Thành phần, số lượng hồ sơ: Đơn đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định. Bản sao của một trong những giấy tờ sau: Chứng minh nhân dân, hộ chiếu, giấy khai sinh hoặc hộ khẩu, giấy phép lái xe.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

5. Thời hạn giải quyết: 200 phút làm việc

6. Phí, Lệ phí: Không quy định lệ phí

7. Yêu cầu điều kiện: Người nghiện chất dạng thuốc phiện tự nguyện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện và cam kết tuân thủ điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. Đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện từ đủ sáu tuổi đến chưa đủ mười lăm tuổi, chỉ được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện sau khi có sự đồng ý bằng văn bản của người đại diện theo pháp luật của người đó.

8. Căn cứ pháp lý: Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006; Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016.

 

 

 

 

Mẫu số 01

 

 

Ảnh
4cm x 6cm

 

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ

Tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kính gửi: ……………………1………………

Tên tôi là:…………………………………………………… Giới tính:.......................................

Sinh ngày:………………………………, tại ...........................................................................

Nơi đăng ký thường trú/nơi ở hiện tại:………………… 2.....................................................

..........................................................................................................................................

Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe……, cấp ngày: …/…/…

tại......................................................................................................................................

Qua tìm hiểu các điều kiện và quy định liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. Tôi cam kết nghiêm túc tuân thủ phác đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị.

Trân trọng cảm ơn./.

 

Đại diện của người làm đơn

Tôi tên là ………3……… số CMND/hộ chiếu/ hộ khẩu/giấy phép lái xe, cấp ngày....tháng… năm…… tại ……4……. là người đại diện theo pháp luật của…… 5…… đồng ý cho ……6…… tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế tại …………7…………

(Ký và ghi rõ họ tên)

……8……, ngày.... tháng…… năm 20……
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

__________________________

1 Tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý

2 Ghi rõ nơi đăng ký thường trú hoặc nơi ở hiện tại của người làm đơn

3 Ghi rõ họ, tên của người đại diện theo pháp luật của người làm đơn từ đủ 6 tuổi trở lên đến chưa đủ 15 tuổi

4 Ghi rõ địa danh nơi cấp số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe

5 Ghi rõ họ, tên của người đăng ký tham gia điều trị

6 Như mục 5

7 Như mục 1

8Địa danh